15 سال تعلل در تکمیل طرح «پزشک خانواده»/«نظام ارجاع»هزینه‌‌ درمان 50 میلیون ایرانی را کاهش می‌دهد

شنبه ۵ مهر ۱۳۹۹ – ۰۷:۲۱ 15 سال تعلل در تکمیل طرح «پزشک خانواده»/«نظام ارجاع»هزینه‌‌ درمان 50 میلیون ایرانی را کاهش می‌دهد

با گذشت حدود 15 سال از اجرای طرح پزشک خانواده در دو استان فارس و مازندارن تا کنون این طرح به طور کامل اجرا نشده و حدود 50 میلیون نفر از جمعیت شهری از این خدمت محرومند.

گروه سلامت خبرگزاری فارس – محمد رضازاده: یکی از موضوعاتی که این روزها مورد توجه مسئولان وزارت بهداشت قرار گرفته است بحث نظام ارجاع و پزشک خانواده است، موضوعی که تکمیل شدن چرخه آن نه تنها کاهش بار هزینه‌های درمانی را در پی خواهد داشت بلکه سبب ایجاد شفافیت در چرخه ارجاع و درمان بیماران خواهد شد. اجرای کامل این طرح هرچند مزایای بسیاری را در پی خواهد داشت اما چالش‌هایی نیز در مسیر تحقق آن وجود دارد در همین راستا خبرگزاری فارس با برگزاری میزگردی با حضور سید رضا مظهری رئیس هیأت مدیره برکت تل وابسته به ستاد اجرایی فرمان امام (ره)، ابراهیم نوری گوشکی، متخصص پزشکی خانواده، محمد رضا میرزایی مدیرکل دفتر سلامت عمومی سازمان بیمه سلامت ایران و محسن شمس الدینی پزشک فعال در تامین اجتماعی، برگزاری شد که در ادامه مشروح این میزگرد را می‌خوانید.

*پزشک خانواده در چند کشور دنیا اجرایی شده است؟

میرزایی: اجرای برنامه پزشکی خانواده و نظام ارجاع با تشکیل پرونده الکترونیک سلامت برای خانوارهای ایرانی؛ چیزی که در برنامه‌های چهارم و پنجم و ششم توسعه پیش بینی شده و در کل کشور قابل اجرا است. پزشکی خانواده ۷۰ سال است که در ۶۶ یا ۶۷ کشور در حال اجرا شدن است و ایران هم ۲۰ سال است که وارد بحث پزشک خانواده شده که برای ۲۸ میلیون روستایی و شهرهای زیر ۲۰ هزار جمعیت ما برنامه پزشکی خانواده و نظام ارجاع را داریم. حدود ۷ هزار پزشک، ۵ هزار و ۶۰۰ ماما داریم که در قالب تیم سلامت با بقیه کادر بهداشتی در طرح پزشک خانواده کار می‌کنند.

بعد از اجرای برنامه تحول، بهترین کاری که به جرأت می توان گفت در خدمات سطح یک وزارت بهداشت انجام شده، دادن اعتبارات به همین بخش روستایی بود که کامل شد و از سال ۹۲ اعتبارات ۷ برابر شد، تعداد پزشک و ماما در جمعیت روستایی کامل شد و ۵ خدمت در روستاها ارائه می شد که به ۱۲ خدمت افزایش یافت و الان می توان گفت متوسط ۵۰ تا ۶۰ میلیون ویزیت پزشک خانواده در سطح یک روستایی داریم. بیش از ۵میلیون خدمت دندانپزشکی داریم که قبل از تحول اصلا نبود و حدود ۱۴ میلیون هم ویزیت مامایی. دستورالعمل _صفر یک_ شهری نوشته شد برای سه استان محروم کشور که موفق نبود و دستورالعمل صفر دو برای اجرای برنامه پزشک خانواده در جمعیت شهری کشور ابلاغ شد که در سال ۹۰ این ابلاغ انجام شود و ۹۱ در دو استان خراسان و مازندران اجرایی شد.

*چرا طرح پزشک خانواده به عنوان یکی از وظایف حوزه سلامت که همیشه مورد دغدغه وزرا بوده ، هنوز به طور اجرایی نشده است؟

مظهری: پزشک خانواده یک رکن بسیار مهم در لایه ی صف ارائه خدمت است، یعنی در لایه ستاد با انجام کارهای نظارتی و مدیریتی، آموزشی و پژوهشی تلاش شده لایه صف کار خودش را خوب انجام دهد. با در نظرگرفتن اینکه ما بیش از 80 نوع مرکز ارائه حدمت در کشور داریم در حوزه سلامت، یکی از مهم ترین لایه صف که ارتباط مستقیم بین گیرنده خدمت و ارائه دهنده خدمت انجام می دهد ، پزشک خانواده است.

اگر نقشه سلامت را بخواهیم نگاه کنیم، پزشک خانواده یک قطعه پازل مهم در نقشه ی نظام سلامت هست. علت اینکه این پازل مهم به جایگاه اصلی خود نمی رسد، اشکال در نقش جامعه است یعنی ما در نقشه جامعه ای که باید برای سلامت داشته باشیم تا ارتباطات را بین حوزه های مختلف ترسیم می کند، ضعف داریم . یعنی باید جایگاه و ارتباطات فرآیندی کار بین لایه های صف و ستاد و چگونگی کار کردن آن ها برای حرکت این ماشین بزرگ که یک سیستم است ، حرکت کند. یکی از اجزای مهم این سیستم به لحاظ سخت افزاری و نرم افزاری بحث پزشک خانواده است.

اینکه بخواهی آن را جداکنی و منفک از بقیه به آن نگاه کنی شاید بتوانی به عنوان یک قطعه به آن بپردازی و بگویی این قطعه خودش یک ماشین است اما کاربرد خیلی استراتژیکی نخواهد داشت مگر اینکه آن را جزئی از ماشین ببینی! چون نقطه ضعف ما در ترسیم آن ماشین بزرگ است یعنی نظام سلامت ما به دلیل اینکه ارتباط منطقی اش بین قطعات سیستم خوب تعریف نشده ، در نتیجه جایگاه قطعات خوب هم خوب شناخته نمی شود و در بقیه قطعات هم اینگونه است.

*در نظام سلامت جزیره ای و مستقل کار می‌کنیم

در نظام سلامت یاد گرفته ایم که جزیره ای و مستقل کارکنیم . مثلا بیماری سل در بحث پزشک خانواده یکی از وظایف تیم پزشک خانواده است می بینیم همین بیماری در معاونت بهداشت با یک اولویت، در معاونت درمان با یک اولویت، در معاونت پژوهشی با اولویت دیگر به آن نگاه می شود. پزشک خانواده هم از نگاه دیگر به این موضوع نگاه می کند و شما می بینید رد پای آنچه در مورد سل در اداره کل بیماری های واگیر در وزارت بهداشت و درمان مطرح می شود، سایر معاونت و بخش ها خیلی درگیر آن نیستند و کار خودشان را انجام می دهند. همین عدم انسجام و انفکاک بین بخش ها و عدم ترسیم فرآینده های درست و یکپارچه در نظام سلامت، باعث شده طرح پزشک خانواده موفق نشود. بنابراین هرچه بخواهیم به تنهایی روی بحث پزشک خانواده متمرکز شویم، به نتیجه نخواهیم رسید.

*لطفا در خصوص مزیت‌های پرونده الکترونیک سلامت برایمان بگویید؟

شمس‌الدینی: مزیت‌هایی که پرونده سلامت الکترونیک دارد: به صورت دیجیتال اطلاعات بیمار را ذخیره می‌کند، باعث کاهش خطا و ایجاد بازخورد مناسب می شود. استفاده از علائم هشدار دهنده و کمک به تحلیل نتایج درمانی بیمار از فواید آن است. این پرونده به تأمین کنندگان و پرداخت کنندگان، چه شرکت های بیمه و چه در زمینه استخدام افراد ، امکان تعاملات کاراتر و راحت را فراهم می کند.

هم چنین در روش‌های جدی ، ذخیره سازی اطلاعات پزشکی را به شکل متن، تصویر، صوت، ویدئو نیز ممکن می‌کند. و استفاده از خدمات دیگری مانند نسخه های الکترونیکی و شبکه اطلاعات سلامت منطقه ای را هم امکانپذیر می‌کند. ارتباط بین سازمان های متولی برای اجرای پرونده الکترونیک سلامت بسیار مهم است برنامه ریزی برای هماهنگی بین بخش ها از نظر فرآیندی و کاری با توجه به شرایطمان بسیار مهم است. باید چند فرد مطلع نقشه راه و برنامه جامعی تدوین کنند و با نهادهای حوزه سلامت هماهنگ باشند تا جلوی فعالیت جزیره ای گرفته شود.

*بخش خصوصی چقدر به پزشک خانواده و الکترونیکی شدن خدمات علاقه دارد؟ بیمه چه مشوق هایی دارد؟

شمس الدینی: در سازمان تأمین اجتماعی پرونده الکترونیک سلامت و نسخه نویسی الکترونیک وجوددارد به جز تعدادی از افراد که اصلا مراجعه نداشته اند و اطلاعاتی از این افراد به صورت کامل وجود ندارد .

در مورد بیماران مزمن چند سال است که پرونده تشکیل میشود و اطلاعات آن ها دقیق تر هست و چون ماهیانه مراجعه داشته اند پرونده بیماری مزمن این افراد وجود دارد. هم چنین استفاده از دفترچه کاغذی در مزاکز ملکی حذف شده است و به زودی استفاده از دفترچه کاغذی در سایر مراکز طرف قراداد نیز حذف خواهد شد. در بحث درمان غیر مستقیم، تأمین اجتماعی بحث نسخه نویسی الکترونیک را شروع کرده است. در زمینه نسخه نویسی الکترونیک قاعدتا در اولایل کار مقاومت از طرف پزشکان دیده می‌سد چون اوایل اجرای طرح سختی‌هایی وجود دارد، ولی پس از اجرایی شدن اتفاقا پزشکان تمایل بیشتری به این مساله نشان می‌دهند.

سازمان بیمه تامین اجتماعی مشوق‌هایی را درنظر گرفته است مثلا در مراکز ملکی، ثبت اولیه پرونده جهت بیماران مزمن معادل دو ویزیت محاسبه می‌شود و یا پزشکانی که در بخش خصوصی قرار داد همکاری جهت نسخه الکترونیک ستند ، محدودیت سقف نسخ در مورد نسخ الکترونیک حذف شد. در بخش خصوصی بحث نسخه نویسی الکترونیک را داریم که نکات مثبت و منفی داشته است. از نکات مثبت آن می توان به بالارفتن کیفیت خدمات، کمک به مدیریت برنامه‌ریزی در سطح خرد و کلان ، افرایش عدالت در خدمات سلامت و نظارت بهتر اشاره کرد. هم چنین، الکترونیکی شدن، بانک اطلاعاتی خوبی برای کارهای پژوهشی ایجاد می‌کند. یکی از معایب نسخه الکترونیک در مورد مسائل قانونی گاها پیگیری شکایات است و نکته دیگر بحث کنترل بر تعداد ویزیت است که صرفا با کد ملی بیمار ثبت ویزیت امکان پذیر میباشد که در حال بررسی است.

*لزوم اجرای پزشک خانواده برای 50 میلیون نفر

*برای چند میلیون نفر دیگر باید برنامه پزشک خانواده اجرایی شود؟

میرزایی: 7 سال از عمر این برنامه در دو استان می گذرد و همچنان نواقصی دارد که باید مرتفع شود و هنوز آن اهتمام جدی را در کشورمان برای پزشک خانواده شهری نداریم. در ماه های گذشته با توجه به اینکه استان گلستان در نظام الکترونیک پیشگام بود، متقاضی برنامه پزشک خانواده شد و جلسات متعددی را دانشگاه علوم پزشکی پیگیر شده تا برنامه پزشک خانواده را در این استان اجرایی کند، که می تواند مقدمه ای برای اجرای برنامه های با نقص کمتر در بقیه جمعیت کشور باشد.

غیر از فارس و مازندران حدود 50 میلیون نفر جمعیت بالای 20 هزار نفر داریم که باید برنامه پزشک خانواده برایشان اجرا شود. ما به عنوان دفتر خدمات عمومی در سازمان بیمه سلامت در سال گذشته و امسال آمدیم عملکرد برنامه را در سال 96 و 97 در دو استان با بقیه کشور مقایسه کردیم که نتایج خوبی استخراج شد و نتایج سال 97 را تقریبا برای انتشار آماده داریم. می‌خواهیم بگوییم پزشک خانواده در دو استان چه کار کرد و قاعدتا نباید از هزینه‌هایی که ممکن است سازمان های بیمه گر و خود وزارت بهداشت را درگیر کند در مقابل مدیریت هزینه هایی که در حوزه سلامت اتفاق می افتد، ترسید!

*اجرای 15 ساله پزشک خانواده در روستاها چقدر موثر بوده است؟

میرزایی: تجربه ای که از برنامه پزشک خانواده روستایی دارم و پارسال تحلیل کردیم، نشان می دهد که اگر قرار است نظام ارجاعی شکل بگیرد باید بحث پزشک خانواده‌ شروع شود یعنی نظام ارجاع الکترونیک بدون پزشک خانواده اصلا مفهومی ندارد. حتی من فکر می کنم زیرساخت های الکترونیک که می خواهد منجر به پرونده الکترونیک سلامت، نسخه نویسی، رسیدگی به اسناد و غیره شود، لازمه اش اجرای برنامه پزشک خانواده است . کاری که در مورد آن صحبت می کنیم زمان بر است و قطعا نیاز به تجربیاتی داریم که به بلوغ برسیم.

بعد از 15 سال، تجربه روستایی به ما می گوید، همین پزشک خانواده که در روستاها مستقر است و یک نظام ارجاعی دستی و ناقص دارد با همان ارجاع توانسته ، صندوق بیمه سلامت سالانه 300 هزار تومان را برای هر روستایی هزینه کند، در حالیکه برای بقیه صندوق ها بالای 500 تومان هزینه شده است.

در حال حاضر در سامانه های سطح یک سیب، ناب و سینا ، اطلاعات حدود75 میلیون را وارد کرده ایم. آیا پرونده سلامت به آن شکلی که می گوییم نوشته می شود؟ نظام ارجاع در حال اجراست؟ خیر، این ها فقط به صورت پایلوت در حال انجام است. سازمان بیمه سلامت دو سال از نسخه نویسی الکترونیکی در کرمان شروع کرده است. استان اصفهان هم روی اسناد الکترونیک یک سال کار می کند و بقیه استان ها نیز این اقدامات را شروع کرده اند. پس این ها زمان می خواهند تا ما یاد بگیریم و بتوانیم فرآیندها را به هم متصل کنیم و چیزی که به آن پرونده الکترونیک سلامت می گوییم، باید در آن نظام ارجاع سلامت ، رسیدگی به اسناد ، نسخه نویسی الکترونیک و استحقاق سنجی بیمه ای و درمانی فرد هم باشد. همه این ها که کامل شود تازه مجموعه پرونده سلامت فرد تشکیل خواهد شد و قاعدتا باید در اختیار پزشک خانواده قرار گیرد. پس اول باید به دنبال اجرای پزشک خانواده باشیم.

زیر ساخت های مورد نیاز طرح در چه وضعیتی قرار دارد؟

نوری گوشکی: زیر ساخت های لازم شامل راه اندازی مراکز خدمات جامع سلامت در سطح یک و راه اندازی کلینیک های ویژه در سطح دو به تناسب واحدهای سطح یک با تامین زیر ساخت اینترنت و اینترانی سخت افزاری و نرم افزاری، آموزش پزشکان و سایر کادر مراقبت و درمان در خصوص کار با ابزارهای الکترونیک مستند به قوانین و استانداردهای تهیه شده.

*اجرای پزشک خانواده چه میزان بودجه نیاز دارد؟

میرزایی: من فکر می کنم بیمه ها و وزارت بهداشت گام های خوبی را برداشته اند، طبیعتا با توجه به شرایطی که در آن به سر می بریم ما باز هنوز زمان می‌خواهیم که بسته پرونده سلامت الکترونیک کامل شود و در آن نسخه الکترونیک نوشته شود و داروخانه نسخه را بپیچد و غیره. این مسائل الان اتفاق نمی افتد. نظام ارجاع الکترونیک هم تقریبا دوسال است فعال شده و شش استان به میدان آمده اند و از این شش تا استان گلستان بیشتر از بقیه وارد شد. البته گستان هم فقط در مراکز روستایی توانسته کاری انجام دهد وگرنه مطب ها و بخش خصوصی به نظام ارجاع الکترونیک تن نمی‌دهند.

*بودجه مورد نیاز پزشک خانواده

ما برآورد کردیم اگر بخواهیم به مدت سه سال برنامه پرشک خانواده را در کل کشور اجرا کنیم، سال اول، حدود هزار و 500 میلیارد تومان پول می‌خواهیم، سال دوم سه هزار و 400 میلیارد و سال سوم 6 هزار و دویست میلیارد، که سال اول 15 میلیون نفر ، سال دوم سی میلیون و سال سوم به پنجاه میلیون نفر می رسیم. اگر پنجاه میلیون ایرانی در شهرهای بالای بیست هزار نفر را وارد این فایل کنیم، هزینه هایی که گفتم را باید در هر سال متقبل شویم. اگر این هزینه های را که بیمه ها می خواهند طرف قرار داد شوند و خدماتی که ارائه می دهند را قطع کنیم، این عددها خیلی کم می شوند.

پس می شود سازمان تامین اجتماعی ، حتی نیروهای مسلح و سازمان بیمه سلامت بیایند با وزارت بهداشت مشارکت کنند. 50 درصد سازمان های بیمه گر بدهند و 50 درصد وزارت بهداشت بدهد و برای این برنامه سازمان مدیریت هم بودجه بدهد، این کار خیلی راحت اجرا می شود . هزار و 500 میلیارد پول زیادی نیست، ما سال 92 ، دو هزار و 27 میلیارد برای پزشک خانواده پول داشتیم اما چون نتوانستیم اجرا کنیم سازمان مدیریت آن را کاهش داد. الان پزشک خانواده بودجه‌ای برای اجرایی شدن ندارد و 7 سال است سازمان های بیمه گر از جیب خود خرج می کنند و بدون اینکه یک ریال و ردیفی و تخصیصی را برای این کار داشته باشند.

*مزایا و معایب نسخه نویسی الکترونیک چیست؟

نوری گوشکی: ارتقاء کمی و کیفی ارائه خدمت به بیمه شدگان، کارآیی بیشترعملکرد پزشکان و ارائه دهندگان خدمات و مدیریت صحیح منابع توسط سازمان های بیمه گر، ساماندهی تقاضا و ممانعت از تقاضای القائی، که با توجه به شرایط فعلی جامعه و تأکید مقام معظم رهبری بر رویکرد اقتصاد مقاومتی با حذف دفاتر کاغذی صرفه جویی قابل توجهی درمنابع به عمل خواهد آمد.

برقراری انضباط مالی و جلوگیری از هدررفت منابع، جلوگیری از متضرر شدن بیمه شده به علت کنترل قوانین در لحظه، افزایش رضایتمندی موسسات به دلیل حذف کسورات و رسیدگی در لحظه، امکان پیاده سازی گایدلاینها با استفاده از این ابزار، فراهم سازی بستری جهت مدیریت دارو و تجهیزات مخصوصا در شرایط تحریم، ارتباط برنامه با سامانه های موجود در موسسات با توجه به معماری سامانه، تغییر رویکرد در فرایند های کنونی و اثربخش نمودن آنها، یکسان سازی سیاست های سازمانهای بیمه گر جهت تشکیل پایگاه بر خط بیمه شدگان و افرایش بهره وری و خدمات رسانی بهتراز جمله مزایای این اقدام هستند.

*وضعیت اجرای پزشک خانواده در دو استان ذکر شده را چگونه ارزیابی می‌کنید؟

میرزایی: در دو استان فارس و مازندران ، یک میلیون و 700 هزار نفر بیمه شده دارند و حدود 1800 نفر پزشک خانواده داریم. در دو استان در سال 97 حدود 131 میلیارد تومان بابت پزشک خانواده، داروهای رایگان و پاداشی که باید به متخصص برای ارجاع بدهیم، هزینه کردیم، چون در آنجا سرویس را به طور سرانه می دهیم، 30 میلیارد آن را ندادیم و 100 میلیارد تومان سازمان بیمه سلامت از جیب هزینه کرد.

اگر در سال 97 برای بقیه استان‌های کشور حدود 17هزار تومان (به ازای هر نفر بیمه شده در یک سال) برای پزشک عمومی هزینه کردیم، در فارس و مازندران حدود 66 هزار تومان برای پزشک خانواده هزینه کردیم یعنی ما حدود 50 هزار تومان برای پزشک عمومی نسبت به بقیه کشور بیشتر خرج کردیم یعنی همان 100 میلیارد تومان که در بالا گفتم.

اما آنچه بدست آمد این است که متخصصین ما هم در سال 96 و هم در سال 97 در دو استان هزینه هایشان کم شده و بار مراجعاتشان پایین آمده. در بقیه کشور 1.6 بار مراجعه به متخصصین در سال را داریم اما در فارس و مازندران، این بار مراجعه به عدد 1.2 رسید. چون دسترسی سطح یک را کامل کردیم و مردم خدماتشان را در پزشک خانواده می گیرند، محاسبه کردیم و دیدم که بایت هزینه ویزیت متخصصان در این دو استان نسبت به بقیه کشور، 19 میلیارد تومان کمتر خرج کردیم. چون پزشکان برای بیماران فشار خونی و دیابتی دارو می نویسند، به جز دارو و آزمایش که ضروری است، ارائه تصویر سی تی اسکن و ام آر آی همیشه ضرورت ندارد و 7 میلیارد هم اینجا هزینه تصویر کم شده است. در مجموع 26 میلیارد تومان ، هزینه سرپایی سطح دو و سه ما کم شده است.

* در این استان‌ها هزینه های درمان های سرپایی متخصصین و فوق تخصص های ما کم شده است؟

میرزایی: اگر هزینه های بستری را هم نگوییم، به جرأت می توانیم بگوییم هزینه های درمان های سرپایی متخصصین و فوق تخصص های ما کم شده است. در کل ما 74 میلیارد تومان هزینه مازاد کرده ایم. اما پرداخت از جیب مردم ، 85 میلیارد تومان کم شده است . دسترسی مردم به پزشک خانواده در استان مازندران و فارس بسیار خوب است. استان مازندران 600 تا پزشک خانواده دارد . فارس هم 1200 پزشک خانواده دارد. در کنار آن اصلی ترین کاری که در فارس و مازندران اتفاق افتاده، شناسایی و پیشگیری است، یعنی الان افراد فشارخونی، دیابتی، بچه های زیر 8 سال، سالمندان و مادر باردار را به نوعی کنترل می کنیم.

در استان فارس 83 درصد و در مازندران 96 درصد افراد مبتلا به دیابت شناسایی شده اند. فشار خون 70 درصد در فارس و 90 درصد فارس شناسایی شدند. مشکل این است که حمایت ملی نداریم و مجلس باید وزارت بهداشت و دولت را برای عدم اجرای قانون بازخواست کند. اگر استان گلستان نظام ارجاع را اجباری کنند و چند تغییر در بسته خدمات خود ایجاد کنند، با اجرای پزشک خانواده 50 درصد هزینه هایش را هم می تواند ذخیره کند. اگر وزارت بهداشت اهتمام جدی داشت تا دو ماه آینده می توانستیم در ده استان دیگر پزشک خانواده را شروع کنیم.

*نقش پرونده سلامت در کاهش خوددرمانی بیماران چیست؟ سختی ها و چالش های پیش روی آن را بیان کنید؟

نوری گوشکی:هزینه های نرم افزاری و سخت افزاری، فرهنگ سازمانی، فقدان مشارکت کارکنان، ناتوانی در یافتن نرم افزار، فقدان مطابقت با الزامات پرونده الکترونیک سلامت، فقدان نظم در تبادل اطلاعات الکترونیکی و …. برای رفع این محدودیت ها می توان از حمایت دولت، ساده کردن سیستم های پرداخت، افزایش انگیزه کارکنان، آموزش کادر بیمارستان، سیستم مدیریت عملکرد یکپارچه، ایجاد استانداردها و ارتباطات متقابل استفاده کرد. ازجمله الزامات پرونده الکترونیک سلامت می توان به جامعیت، ارتباط، قابلیت انتقال، ایمنی و محرمانگی و تحول اشاره کرد. پرونده الکترونیک سلامت همچنین بر مدیریت کیفیت، پشتیبانی از تصمیم گیری مبتنی بر شواهد و گزارش نتایج تمرکز دارد و برای اثربخش بودن پرونده الکترونیک سلامت،باید محدودیت ها و موانع آن را شناخت زیرا قابلیت های بی شمار این سیستم مشکلاتی را که در زمینه اطلاعات سلامت بیمار وجود دارد، کاهش می دهد.

*سیستم پرداختی و تشویقی در نظام ارجاع چگونه اجرا شده است؟

میرزایی: بار مراجعه در دو استان 3 است یعنی دسترسی به پزشک خانواده بیشتر شده است. بار مراجعه به متخصص در بقیه کشور 1.6 است در فارس و مازندران 1.2 شده است. یعنی از 30 هزارتومان هزینه پزشک متخصص در بقیه کشور که به سازمان بیمه تحمیل شده، در دو استان ماندران و فارس به 19 هزارتومان رسیده است. متخصصان هزینه های اضافی عکس و غیره برای بیمار ایجاد می کنند و در برخی موارد واقعا نیازی نیست. وقتی بار مراجعه به متخصص کم می شود بی شک هزینه سرپایی و بستری هم کم می شود.

نکته مهم تر این است که وقتی شما بیماری دیابتی را رها کنی، ظرف مدت کوتاهی عوارض چشمی و کلیه و قلب و غیره سراغش می آید.پس پزشک خانواده با مراقبت هایش هم مرگ را کم می کند و هم عوارض بیماری ها کاهش می یابد و هم هزینه های سرپایی بستری و تخصصی دو و سه هم کم می شود. در فارس و مازندران ارجاع اختیاری است. یعنی اگر با ارجاع برود 10 درصد هزینه می دهد و بدون ارجاع برود 30 درصد می دهد درصورتیکه باید اجباری شود و مریض بداند که اگر بدون ارجاع برود باید 100 درصد هزینه بدهد ، یعنی باید یاد بگیرد که اول باید پزشک خانواده او را به سمت خدمات سطح دو و سه هدایت کند.

* نقش سازمان‌های بیمه گر در تکمیل این پروسه چیست؟

نوری گوشکی: سازمان بیمه سلامت موظف است به موجب تکالیف قانونی خود ودر راستای اهداف برنامه ششم توسعه و تکالیف قانونی مندرج در آن ( بند ث ماده ٦٧ و بند چ ماده ٧٠ قانون ) وبند ج تبصره ١٧ قانون بودجه سال ٩٨ و نیز سیاست‌های ابلاغی مقام معظم رهبری در حوزه سلامت، نسبت به اجرای برنامه نسخه‌نویسی الکترونیک پزشکان و تدریجاً حذف دفترچه‌های کاغذی بیمه اقدام کند.

*آیا در استان های کشور برای جمعیت گیرنده خدمت، پرونده الکترونیک سلامت به طور کامل وجود دارد یا نه و مزایای این پرونده چیست؟

مظهری: باید بگوییم تعریف ما از پرونده الکترونیک چیست؟به برخی سازمان ها اگر مراجعه کنید مانند سازمان بیمه سلامت، سازمان تأمین اجتماعی و غیره می گویند ما به تعداد اعضای خود پرونده الکترونیک داریم. پرونده الکترونیک می تواند از یک اطلاعات هویتی و ساده مانند محل زندگی، نوع بیمه، شماره بیمه و غیره تشکیل شده باشد تا طیف وسیعی از اطلاعات. اگر با نگاه ساده به مسأله نگاه کنیم شاید خوشحال کننده باشد که بگوییم نزدیک 60 میلیون جمعیت کشور، دارای پرونده الکترونیک سلامت هستند اما آیا تعریف واقعی پرونده الکترونیک سلامت و آنچه که قرار است آن آرزوها را برآورده کند همین است؟

مثلا آیا می توانیم این را رصد کنیم که فردی که اطلاعاتش در پرونده سلامت است و پزشک خانواده به خانه اش رفته، کدام داروخانه رفته، چه دارویی به او دادند، کدام دارو را نداشتند به او بدهند، کدام دارو را از داروخانه دیگر تهیه کرد، چقدر پول داد، چقدر بیمه تقبل کرد و بسیاری اطلاعات دیگر.

اینکه می گوییم پرونده الکترونیک می تواند جلوی خطاهای پزشکی را بگیرد، این فراتر از پرونده الکترونیک می شود یعنی فرایندهای جاری نظام سلامت پایه پرونده الکترونیک می شود. گاهی شما می توانید نگاه اطلاعاتی به این پرونده داشته باشید که از طرق مختلف وارد می شود. یک موقع فرآیندمحوری است که در دل فرآیند های دیگر اطلاعات ثبت می شود. آن موقع می توانید انتظار داشته باشید اگر پزشک نسخه را می نویسد، اگر داروها با هم تداخل دارد یا بیماری هایش تداخل دارد، سیستم هشدار می دهد و اجازه خطا نمی دهد یا اجازه ثبت خطا را با قبول مسئولیت می دهد. ما باید ببینیم در کجای این طیف قرار داریم، جمله ای که می شود گفت آیا ما در پرونده الکترونیک توفیق داشتیم یا نه، از نظر من با اعلام عدد کمی 60 میلیونی واقعا امکان پذیر نیست.

در تعریف خیلی کاملی از پرونده سلامت باید بگوییم یعنی فرد خدمتی در نظام سلامت اعم از بخش خصوصی، دولتی و غیر دولتی دریافت نکند و وضعیتی برای او اتفاق نیفتد که در شاخص های حوزه سلامت تغییراتی ایجاد کند مگر اینکه در پرونده الکترونیک سلامت ثبت شود! هرچه به طیف اصلی نزدیک می شویم عدد و ارقام گفته شده خیلی کم می شود و از این حدود 60 میلیون نفر و می دانم که 10تا 15 میلیون نفر فقط اطلاعات هویتی آن ها ثبت شده است. مابقی هم یک بار خدمت یا چند بار خدمتی که گرفته اند ثبت شده است.

بسیاری از افراد دیابتی و فشار خونی به علت عدم مراجعه به واحدهای حوزه سلامت ما، اصلا رد پایی از بیماریشان در پرونده الکترونیک نیست و در بخش خصوصی خدمت می گیرند. بنابراین در تحلیلی که انجام می دهیم باید به این موضوعات توجه شود! اینکه چرا چند سامانه برای پرونده الکترونیک داریم فکر می کنم مشکل اصلی به همان نارسایی خود سیاست گذاری در وزارت بهداشت و درمان در حوزه صف برمی گردد. این نقشه منسجم که سیستم های مختلف در آن تعریف شوند و هر کدام در آن جایگاه خودشان را پیش ببرند تا نقشه جامع ساخته شود ، مشکلی ایجاد می کند که باعث ساخته شدن نرم افزارهای خودجوش ولی مستقل و غیر مرتبط خواهد شد.

اشکال دیگری که براین نوع رویکرد حاکم است این هست که فکر می کنیم بعد از اینکه این سیستم ها به صورت خودجوش درست شدند با رعایت استانداردهای تبادل داده و کدگذاری می توانیم این ها را به هم وصل کنیم، پس جای نگرانی نیست. شما فرض کنید بدون اینکه افراد بدانند ماشین چیست، هر کدام یک نوع چرخ ، یک نوع فرمان و غیره را درست کرده اند. مثلا ما تعداد زیادی نرم افزار اچ آی اس بیمارستانی داریم . هیچ کدام از نرم افزارها فکر تولید ماشین بزرگ سلامت را نکردند و وظیفه آن ها هم نیست. در حالیکه وظیفه حاکمیت و وزارت بهداشت است که به هر کدام بگوید چرخ این ماشین چه استانداردی باید داشته باشد. بخش های ماشین سلامت را به هم وصل می کنی اما در نهایت ماشینی که درست می شود نگاه می کنیم می بینیم همه ی اجزا را دارد اما اجزایش هارمونی و هماهنگی ندارند .این نظام سلامت با توجه به سال 1400 که به آن می رسیم باید استاندارهایی را رعایت کنند و شاخص هایی را در حوزه عدالت و دسترسی و رضایتمندی و کاهش هزینه ها ارتقاء دهد.

الان در دستور کار وزارت بهداشت و درمان ایجاد یک سیستم فرآیند محور قرار ندارد. هر کس کار خودش را انجام می دهد، برنامه ریزی ها همه به صورت پایین به بالاست و سیاست کلی و نقشه کلی از بالا به پایین نیست پس این اتفاقات جزیره ای می افتد. اینگونه افراد کسانی هستند که آی تی محورند و اصلا نظام سلامت را نمی شناسند! در حوزه ی آی تی وزارت بهداشت و درمان و سایر حوزه های سلامت واردند و می آیند و می گویند مشکل کار عدم اتصال و انسجام است و مشکل کار اینجاست که تأمین اجتماعی و وزارت بهداشت و داورخانه ها و غیره باید به طور فیزیکی به هم وصل بشوند.

در حالیکه وصل کردن صرف آن ها مشکلی را حل نخواهد کرد ولی آن ها که کارشناسان حوزه سلامت هستند باید بدانند که با این تفکر ماشینی درست خواهد شد که هارمونایز نخواهد بود و راه به پیش نخواهد برد.

*دولت قبل برای اجرای برنامه پزشک خانواده با کمبود بودجه مواجه بود؟

میرزایی: طرح تحول سلامت در سال 92 شروع شد، در سال 93 ، 2 هزار و 27 میلیارد تومان برای اجرای پزشک خانواده پول در نظر گرفتند. در حالیکه گفتم برای سال آینده برای 15 میلیون نفر، 1500 میلیارد کافی است! از آن دو هزار و 27میلیارد کمتر از 500 میلیارد تومان جذب شد و همه اسناد آن موجود است. در سال 94 باز همین 2 هزار و 27 میلیارد پول بود اما کسی به دنبال پزشک خانواده نیامد، فقط 850 میلیاردتومان از آن پول جذب شد. عدم اجرای برنامه پزشک خانواده با وجود داشتن اعتبار، یکی از ایرادات بزرگ دولت قبلی بود. دولت فعلی هم به همین مشکل دچار شد. پویش هایی مثل فشار خون خوب است اما اگر سیر مراقبت‌ها را بخواهیم طبیعتا باید پزشک خانواده اجرا شود. الان مشکل نیروی انسانی نداریم و تا حدودی زیرساخت ها را درست کردیم و فقط خواست و اراده سران دولت و وزرات خانه مهم است. این را بپرسید که چرا پزشک خانواده در دولت قبلی و فعلی ادامه پیدا نکرد و از دو استان خارج ارتقا نیافت؟

*پزشک خانواده مجری ندارد

وزارت بهداشت برخی پزشکان خانواده را با تخصص بالینی تربیت کرد الان که وارد بازار کار شدند می‌توانند از دانش آن ها استفاده کنند اما متأسفانه هیچ دیدگاه و برنامه ریزی خاصی برای این افراد وجود ندارد. برنامه پزشک خانواده مجری درست ندارد. وزارت بهداشت برای اجرای صحیح برنامه پزشکی خانواده و نظام ارجاع شهری برای ۵۰ میلیون جمعیت باقیمانده کشور، نیازمند یک ردیف اعتباری کافی، ساختار سازمانی مشخص به نام پزشک خانواده و مشارکت سازمان‌های بیمه گر پایه، نظام پزشکی و جامعه پزشکی کشور دارد. بی‌شک سازمان بیمه سلامت با توجه به تجربه موفق برنامه در دواستان فارس و مازندران و پیشرفت‌های چشمگیر در انجام خدمات الکترونیک، آمادگی مشارکت فعال در اجرای برنامه پزشکی خانواده شهری را دارد.

*در پزشک خانواده کمبود نیرو هم داریم؟

مظهری: سال 83 یا 84 گفتند که ما یک پزشک خانواده به ازای چند نفر داریم، من در چند شهر به طور پایلوت بررسی کردم. البته آن موقع پزشک خانواده اجرایی نشده بود ولی براساس بسته های خدمتی موجود که در نظام شبکه داشت اجرا می شد و براساس حجم خدمتی همان موقع ها ، آمدیم خدماتی چون واکسن، مراقبت های بارداری و سایر خدمات پزشکی را زمان گرفتیم، عدد 2500 نفر را براساس بسته خدمتی جاری آن موقع که خیلی مختصرتر از الان بوده و و براساس مسئولیت مدیریت مرکز بهداشتی و درمان آن موقع درآوردیم.

اگر قرار باشد بسته خدمتی پزشک خانواده براساس آنچه ما از پزشک خانواده توقع داریم تعریف شود، یعنی اینکه جمعیت خود را بشناسد، پیگیری فعال دیابت و فشار خون، بیماری قلبی و عروقی، بیماری های دیگر و ثبت الکترونیک و تحلیل داده ها و غیره را هم داشته باشد، به هیچ وجه با عدد 2500 نفر منطبق نیست.

اگر با 2500 نفر بسنجیم امکان دارد بگوییم برای فلان جا این تعداد خوب است و برای فلان جا کم است. برآورد من به عنوان کسی که اولین کسی که مطالعه را با تیمم انجام دادم ، یک پزشک خانواده بیش از 1500 نفر را با توجه به بسته خدمتی که ما انتظار داریم نمی رسد رسیدگی کند. در نتیجه دچار کمبود پزشک خانواده هستیم. البت اگر بسته را بخواهند کامل ارائه دهند بحث بودجه و اعتبار هم مطرح می شود.

*آیا پرونده الکترونیک برای جمعیت گیرنده خدمت وجود دارد؟

نوری گوشکی: پرونده سلامت الکترونیک، مزیت ذخیره اطلاعات بیمار به فرم دیجیتالی را فراهم کرده و باعث کاهش خطا، ایجاد بازخور، استفاده از علایم یاد آوری کننده و هشداردهنده و کمک به تحلیل نتایج درمانی بیمار میشوند این پرونده، به تامین کنندگان و پرداخت کنندگان (شرکتهای بیمه و استخدام کنندگان) امکان ارتباط و تعاملاتی کارآتر و راحتتر را داده و روش‌های جدید ذخیره سازی و تبادل انواع اطلاعات پزشکی به شکلهای متن، تصویر، صوت و ویدیو را ایجاد می‌کند. در نتیجه استفاده از خدمات دیگری مانند نسخه های الکترونیکی و شبکه های اطلاعات سلامت منطقه ای را نیز امکانپذیر می‌سازد.

برابر بند "ه" ماده ۸۸ قانون برنامه چهارم توسعه اقتصادی، اجتماعی، سیاسی، فرهنگی جمهوری اسلامی ایران، وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی مکلف به طراحی و استقرار نظام جامع اطلاعات سلامت شهروندان ایرانی است که سیاست‌های کلان سلامت الکترونیک در جهت تحقق ماموریت مذکور در شش محور اصلی تدوین شده است و هر یک از این محورها رویکرد خاصی از طرح تکفاب (توسعه کاربری فناوری اطلاعات و ارتباطات بهداشتی) را پوشش میدهند.

وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی مکلف است با همکاری سازمانها و مراکز خدمات سلامت و بیمه سلامت حداکثر ظرف مدت شش ماه پس از استقرار کامل سامانه فوق، خدمات بیمه سلامت را به صورت یکپارچه و مبتنی بر فناوری اطلاعات در تعامل بدر حال حاضر حدود ٢٧ میلیون جمعیت روستایی و ٥٣ میلیون جمعیت شهری در سامانه های سلامت ثبت نام و تشکیل پرونده داده اند و بیش از ٨٠ درصد یکبار خدمت را دریافت کرده‌اند.

*در یک بازه زمانی پزشک خانواده بودجه خوبی می گرفته و به مرور بودجه اش کم می شود، بودجه آن چه شد؟

مظهری: در دو استان فارس و مازندران ، یک میلیون و 700 هزار تا بیمه شده دارند و حدود 1800 تا پزشک خانواده دارند.در دو استان در سال 97 ، 131 میلیارد تومان بابت پزشک خانواده، داروهای رایگان و پاداشی که باید به متخصص برای ارجاع بدهیم، هزینه کردیم، چون در آنجا سرویس را به طور سرانه می دهیم، 30 میلیارد آن را ندادیم و 100 میلیارد تومان سازمان بیمه سلامت از جیب هزینه کرد.

اگر در سال 97 برای بقیه استان‌های کشور حدود 17 هزار تومان (به ازای هر نفر بیمه شده در یک سال) برای پزشک عمومی هزینه شد در فارس و مازندران حدود 66 هزار تومان برای پزشک خانواده هزینه کردیم یعنی ما حدود 50 هزار تومان برای پزشک عمومی نسبت به بقیه کشور بیشتر خرج کردیم یعنی همان 100 میلیارد که در بالا گفتم.اما آنچه بدست آمد این است که متخصصین ما هم در سال 96 و هم در سال 97 در دو استان هزینه هایشان کم شده و بار مراجعاتشان پایین آمده. در بقیه کشور 1.6 بار مراجعه به متخصصین را داریم اما در فارس و مازندران، این عدد 1.2 است.

چون دسترسی سطح یک را کامل کردیم و مردم خدماتشان را در پزشک خانواده می گیرند، محاسبه کردیم و دیدم که بایت هزینه ویزیت متخصصان در این دو استان نسبت به بقیه کشور، 19 میلیارد تومان کمتر خرج کردیم.چون پزشکان برای بیماران فشار خونی و دیابتی دارو می نویسند، به جز دارو و آزمایش که ضروری است، ارائه تصویر سی تی اسکن و ام آر آی همیشه ضرورت ندارد و 7 میلیارد هم اینجا هزینه تصویر کم شده است. در مجموع 26 میلیارد تومان ، هزینه سرپایی سطح دو و سه ما کم شده است.

اگر هزینه های بستری را هم نگوییم، به جرأت می توانیم بگوییم هزینه های درمان های سرپایی متخصصین و فوق تخصص های ما کم شده است. در کل ما 74 میلیارد تومان هزینه مازاد کرده ایم. اما پرداخت از جیب مردم ، 85 میلیارد تومان کم شده است . دسترسی مردم به پزشک خانواده در استان مازندران و فارس بسیار خوب است. استان مازندران 600 تا پزشک خانواده دارد . فارس هم 1200 پزشک خانواده دارد.

در کنار آن اصلی ترین کاری که در فارس و مازندران اتفاق افتاده، شناسایی و پیشگیری است، یعنی الان افراد فشارخونی، دیابتی، بچه های زیر 8 سال، سالمندان و مادر باردار را به نوعی کنترل می کنیم. دیابت در فارس 83درصد و در مازندران 96 درصد شناسایی شده اند. فشار خون 70 درصد در فارس و 90 درصد فارس شناسایی شدند. مشکل این است که حمایت ملی نداریم و مجلس باید وزارت بهداشت و دولت را برای عدم اجرای قانون بازخواست کند.

اگر استان گلستان نظام ارجاع را اجباری کنند و چند تغییر در بسته خدمات خود ایجاد کنند، با اجرای پزشک خانواده 50 درصد هزینه هایش را هم می تواند ذخیره کند. اگر وزارت بهداشت اهتمام جدی داشت تا دو ماه آینده می توانستیم در ده استان دیگر پزشک خانواده را شروع کنیم.

*الکترونیکی شدن خدمات در بحث شفافیت و مبارزه با فساد ، چقدر می تواند به نظام سلامت کمک کند؟

مظهری: استقرار این برنامه هم اثرات سریع دارد و هم اثرات مثبت طولانی مدت. اثرات سریع آن این است که خیلی از بیمه ها هم از آن استقبال می کنند زیرا با گذاشتن یک سری موانع و استانداردهایی که به شرط رعایت آن ها و گذر بیمار از آن خطوط برای رسیدن به سطح های بعدی، می تواند ارجاع صورت گیرد و بیمه ها ساپورت کنند. بنابراین خود بخود ارجاع به سطوح بعدی کم می شود و هزینه ها را در سطوح دوم به بعد کاهش خواهد یافت.

اگر فرد به هر دلیلی پای خود را به سطح دوم بگذارد، به دلیل اینکه برخلاف پزشک خانواده، متخصصان با توجه به تخصص خود به بیمار نگاه می کنند و خدمات پاراکلینیکی را برای او انجام می دهند. (در همه ی این خدمات منافعی در کار نیست اما در پاره ای موارد نادر هست) در نتیجه خودبخود هزینه های کلینیکی و پاراکلینیکی کاهش می یابد.

یک دستاورد میان مدت و طولانی مدت در بحث کاهش هزینه ها در پزشک خانواده این است که انجام مراقبت های فعال که نیاز بیمار را به سطوح دو و سه کم می کند. یک بیمار دیابتی اگر مراقبت های صحیحی برایش انجام شود انتظار نمی رود مثلا مشکلات کلیه پیدا کند و مجبور شود به متخصص کلیه برود و همینطور بیماری های دیگر و متخصصین دیگر.

نیاز به تقویت نیرو در سطوح تخصصی داریم. اگر در سطح یک مشکل کمبود نیرو داریم، این مقدار در سطوح تخصصی بیشتر است زیرا افراد به دلیل عدم مراقبت های لازم در سطوح یک، دچار عوارضی شده و مجبورند به متخصصان مراجعه کنند اعتبارات به طور قابل توجهی در زمان آقای هاشمی بالا رفت و با اینکه این پول در حوزه بهداشت هم تزریق شد اما به دلیل نگاه غلطی که وجود دارد این فرصت به بدترین شکل از بین رفت و تبعاتی ایجاد کرد که جمع کردن آن سال ها طول می کشد.

هر وقت وزیری آمد و گفت ما نیاز به تخت های بستری را کاهش دادیم و بخشی از این پول باید به بهداشت انتقال یابد ، آن موقع هست که این افتخار است. باید مدت بستری در بیمارستان را کم کنیم و با تجهیزاتی که داریم چون تله مدیسین، دورا پزشکی و غیره، به مراقبت در منزل توجه بیشتری کنیم. نیاز به تخت ها را باید پایین بیاوریم، هزینه های سرسام آوری که برای ایجاد تخت، نگهداشت تخت داریم انجام می دهیم را اگر به سطح یک بیاوریم، هزینه ها بر میگردد.

در کشور ما نه تنها این پول برنمی گردد بلکه مسیر شتاب دهنده ای را برای ایجاد تخت بیمارستانی به وجود می آورد. بنابراین بودجه سطح یک به تدریج در حال کاهش است چون ارزش پول به دلیل سیاست های غلط کاهش یافته و دوم اینکه سرعت چرخ درمان را بالا بردیم و شتابی گرفته که نگهداشتن آن آسان نیست و بودجه را می خورد. در اوایل انقلاب ، اتفاقاتی که می افتاد و مواضع مردم در حوزه های مختلف، همسویی داشت با آنچه حاکمیت و نظام می خواست، یعنی مردم و حاکمیت دغدغه ملی داشتند، اگر یک چیزی به نفع ملیت و مملکت بود همه همکاری می کردند. این یک فرهنگ بود ولی به تدریج این فرهنگ به قدری در همه عرصه ها ضعیف شد که هرکسی در این مسابقه به فکر خودش است از جمله در ارائه دهندگان حوزه سلامت.

اینکه حالا به بخش خصوصی بگوییم بحث پزشک خانواده به نفع مردم و کشور است ، می گوید چه منفعتی من می برم و کاری به منفعت ملی ندارد. به دلیل اینکه خطاهای پزشکی زیاد اتفاق می افتد ، بخش خصوصی، الکترونیکی شدن را به دلیل اینکه می تواند برایش دردسر ایجاد کند نمی پسندد و چون با الکترونیکی شدن، نظارت و کنترل مالی و فنی می شود، طبیعی است که مخالف آن باشد.

حالا در این فضا اگر دو شرط برای بخش خصوصی فراهم شود استقبال می کند: اگر همین نظام باعث شود پرداخت آن ها سرعت بگیرد مثلا الان به دلیل اینکه اسناد را باید پایان ماه بررسی کنند و نظام بوروکراتیک خاص دارد و امکان دارد محاسبه ها پس از دو ماه انجام شود، نظام الکترونیک می تواند به شرط منابع خوب تسریع در پرداخت داشته باشد.

دوم کسورات است بسیاری از اسناد پزشکان وقتی می خواهند بروند بیمه مخدودش است، مهر ندارد، بدخط است، امضا ندارد و غیره ، اگر قرار است سیستم الکترونیک باشد می تواند کاری کند که شما اساسا مشکلی نداشته باشید که بخواهند کسورات بزنند یعنی سیستم کنترل ها را انجام می دهد.

پزشکان دوست دارند پرونده مریض را داشته باشند و پس از مراجعه مریض برای چندمین بار کاغذهای آن را بگردند و سوابق اطلاعات قبلی بیمار در تشخیص بهتر پزشک در مراجعه فعلی.

یکی از کارهایی که می شود در پرونده الکترونیک برای بخش خصوصی جذابیت ایجاد کرد، دادن ابزارهای کمک تشخیصی و کمک درمانی به پزشکان است تا بتوانند نسخه بهتری برای بیمار بنویسند. اینکه بتوانیم گسترش خوبی از نظام الکترونیک سلامت داشته باشیم مثلا موجودی داروخانه ها در اختیار پزشک باشد و سیستم به پزشک بگوید فلان دارو در داروخانه موجود نیست و مشابه آن این داروها پیشنهاد می شود، پزشک بیمار را سردرگم نمی کند و تجویز مشابه را پزشک انجام دهد نه داروخانه تا شکست درمانی اتفاق نیفتد.

*بسیج ملی فشار خون را اخیرا داشته ایم، وزارت بهداشت از پویش دیابت صحبت می کند. بدون پزشک خانواده اجرای این طرح‌ها فایده دارد؟ از ظرفیت پزشک خانواده در این طرح ها استفاده شذ یا نه؟

مظهری: اگر پزشک خانواده درست اجرا می شد نیازی به این طرح ها نبود. این طرح ها زمانی اجرا می شود که نظام مراقبت ها فعال نیست . مراقبت های ما اینگونه است که فرد مراجعه می کند و می تواند مراجعه هم نکند. در این سیستم فردی واکسن نزده، فردی دیابت دارد ، مادری باردار شده و پزشک دیگر حواسش به آمدن و نیامدن آن ها نیست.

در همین سامانه سیب مشکلی که وجود دارد این است که اگر از آن بخواهی دیابتی های یک منطقه را به شما بدهد نمی داند، زیرا بیماری یابی ما بیماری یابی فعال نبوده. ما نرفته ایم یک نظام سرشماری و فراخوان درست کنیم یعنی برای تیم سلامت تکلیف شود، که مثلا در این خانه دیابتی هست آن را بررسی کردی یا نه. ما در این پویش ها فراخوان داده ایم بیا و اگر هم نیامدی مهم نیست. این پویش ها نمادین و فرهنگ سازی است و نمی گوییم بد است ولی در واقع چیزی که سیستمیک باشد به نظام پزشکی خانواده فعال بر می گردد، که نه تنها فشار خون، بلکه دیابت، بیماری قلبی عروقی و بسیاری از بیماری های مسری را نظام سلامت برایش باید برنامه داشته باشد .

اگر توقعاتی که در نظام سلامت داریم را بخواهیم آسیب شناسی کنیم ، اینکه بگوییم متولیان سلامت نمی دانند که باید یک نقشه جامع داشته باشند ، حرف اشتباهی است، نمی توانیم بگوییم نمی دانند زیرا کافیست فقط یک نفر چند سال در این حوزه کار کرده باشد. چرا ما دنبال کارهای روزمره و گذراندن کارهای امروز هستیم؟

مسائلی که گفتم طرفدار زیادی ندارد و حرف های پایه ای است و در وزارت خانه کسی از آن استقبال نمی کند. ما یک سیستم تعریف شده ای که افرادی برخی از مسیر را رفته و افراد دیگر بقیه مسیر را بروند نداریم، افراد قائم به شخص سیستمیک فکر نکرده و براساس سلیقه خود عمل می کنند و قانون به آن ها این اجازه را هم می دهد. با این شرایط فرد می گوید اگر قرار است من کارهای پایه ای و کارشناسی شده را انجام دهم ، زمان زیادی از من می برد که آن را انجام دهم و اجرا کنم.

برای مدیران ما قابل قبول نیست که کاری پایه ای انجام دهند و مدیر بعدی پز آن را بدهد! چون برای خدا کار نمی کنند! این باعث می شود کارهایی را انجام دهیم که نهایتا تا یک سال بعد ما را جواب دهد به خاطر همین کارهای بزرگ روی زمین است و کارهای سطحی و زودبازده انجام می دهیم. ای کاش در قانون نیامده بود بگوید که وزارت بهداشت و درمان مکلف است پرونده سلامت به ازای شهروندان درست کند، کاش می گفت نظام سلامت موظف است فرآیندهای ارائه خدمت در نظام سلامت را الکترونیک محور کند.

رویکرد نظام سلامت در بحث پرونده الکترونیک سلامت این هاست: کاهش کاغذ و آمار محوری. در صورتی که باید فرآیند را الکترونیک کنیم. نظام الکترونیک سه رکن دارد: کارایی، عدالت و کاهش هزینه. در نظام سلامت باید مانند بانکداری الکترونیک فکر کنیم همان فرآیندی که آن ها در بحث مالی پیش رفتند، باید بیاییم جریان های کاری را الکترونیکی کنیم و جریان ها را بازسازی کنیم. طرح تحول سلامت، کدام شاخص را متحول کرد؟ در حالیکه همان فرایندهای سنتی را رنگ و بوی الکترونیک دادیم و کمیت خدمات را بالا بردیم.

*علت عدم موفقیت طرح چیست؟

نوری گوشکی: بحث نظام ارجاع در دهه ٧٠ مطرح شد، اما موفقیت آمیز نبود، دلیل این عدم موفقیت نیز این بود که نظام ارجاع در حد ارجاع کاغذی و از سطح یک به سطح دو بود. درحالی که کشور‌هایی که در زمینه نظام ارجاع موفقیت خوبی کسب کردند، در بستر الکترونیک این اقدام را انجام داده اند. اگر بخواهیم در حوزه سطح بندی خدمات در نظام ارجاع موفق عمل کنیم، باید برای جز به جز خدمات سلامت، ساختار الکترونیک در نظر بگیریم و اینکه بخشی از خدمات در بستر الکترونیک بوده و بخشی از آن به صورت کاغذی انجام شود، امکان پذیر نخواهد بود؛ لذا ضرورت دارد که این امکان برای تمامی خدمات سلامت فراهم شود.

بطور کلی بحث ناکارآمدی وزارت بهداشت در موضوع پزشک خانواده و نظام ارجاع پس از ١۶ سال از اجرای برنامه پزشک خانواده روستایی با وجود اسناد و قوانین بالادستی مطرح است. عدم تهیه و تدوین به موقع تفاهم نامه مشترک سالانه با سازمان بیمه سلامت در برنامه پزشک خانواده و بیمه روستایی و ابلاغ به موقع آن به دانشگاه‌های علوم پزشکی کشور، عدم تهیه و تدوین به موقع دستور عمل اجرایی سالانه برنامه پزشک خانواده و بیمه روستایی و ابلاغ به موقع آن به دانشگاههای علوم پزشکی کشور، عدم هماهنگی وزارت بهداشت با سازمان بیمه سلامت و سازمان برنامه و بودجه کشور، عدم تطابق برخی از مفاد تفاهم نامه با دستور عمل اجرایی برنامه و عدم برآورد درست و صحیح از اعتبارات پیش بینی برنامه به دلیل هزینه کرد غیر کارشناسی از جمله این دلایل هستند.

انتهای پیام/

اخبار مرتبط

پر بازدید ها

پر بحث ترین ها

بیشترین اشتراک

بازار

اخبار کسب و کار